Diseño: estudio de cohortes, con seguimiento promedio de 14 años.
Lugar: 4 comunidades de los Estados Unidos que participan del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC).
Pacientes evaluados: 11.092 adultos, blancos y negros, sin antecedentes de diabetes ni de enfermedades cardiovasculares y que concurrieron a una segunda evaluación. La edad fue de 56,7 (±5,7) años al inicio del estudio, el 57,7% eran mujeres y el 77,6% blancos. El IMC promedio al inicio fue 27,7±5,3 kg7m2, el 32% eran hipertensos, el colesterol LDL al inicio 133, 0 (±36,3) mg/dL y el 21,9% eran fumadores.
Determinaciones: Las muestras de sangre fueron obtenidas en la evaluación de base, entre 1990 y 1990, congeladas y analizadas con cromatografía líquida de alta performance. Los métodos estaban estandarizados con el Diabetes Control and Complications Trial assay. Los valores de GPA, a partir de las muestras de sangre obtenidas en las mismas evaluaciones, fueron analizados por el método de la hexoquinasa.
Puntos finales: El diagnóstico de diabetes se estableció por mediciones de glucemia en el seguimiento, por auto-reporte o por la medicación que utilizaba el paciente. Se determinó la evolución por eventos cardiovasculares, coronarios o vasculares encefálicos, y la mortalidad por cualquier causa. Se buscó la correlación de los distintos niveles de GPA y de A1C al inicio del estudio con el riesgo de desarrollo de diabetes, de enfermedad coronaria, de eventos vasculares encefálicos isquémicos y de muerte por cualquier causa.
Resultados: los valores de A1C se asociaron con el diagnóstico de diabetes mellitus y con las complicaciones cardiovasculares. Los riesgos para los distintos niveles iniciales de A1C, ajustados para variables múltiples, se expresan en la tabla 1.
Conclusión: En este estudio basado en la comunidad de personas no diabéticas, la A1C se asoció con riesgo de diabetes y con asociación más poderosa que la GPA respecto al riesgo cardiovascular o que la mortalidad por cualquier causa. Estos datos adicionan evidencia para sustentar el empleo de A1C como diagnóstico de diabetes.
Financiamiento: Becas de los National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) (R21 DK080294 y K01 DK076595, para Dr. Selvin; y K24 DK62222, para Dr. Brancati); contratos con los National Heart, Lung, and Blood Institute (N01-HC-55015, N01-HC-55016, N01-HC-55018, N01-HC-55019, N01-HC-55020, N01-HC-55021, y N01-HC-55022); y una beca NIDDK (P60 DK079637, para Dr. Brancati por parte de Johns Hopkins Diabetes Research and Training Center).
Comentario: Este interesante trabajo nos muestra una fuerte correlación entre A1C y progresión a diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares y muerte por cualquier causa. Esta asociación entre A1C con progresión a diabetes mellitus complicaciones cardiovasculares ya había sido estudiada en otros grupos de pacientes y con diferentes resultados. (1,2,3,4,5,6) Para el análisis de la utilidad de la A1C debe tenerse en cuenta que, en las recomendaciones y guías de 2010, la American Diabetes Association no solo mantiene a la A1C como una herramienta para la evaluación inicial y el seguimiento de los pacientes diabéticos, sino que la incorpora como elemento de diagnóstico. (7 y 8) Los nuevos criterios de diagnóstico se expresan en la tabla 2.
Como consecuencia, el grupo con A1C ≥6,5% en el estudio tendrían diagnóstico de diabetes, mientras que el grupo con A1C entre 6,0 y 6,5% y parte de aquellos con A1C entre 5,5 y 6,0 % ingresan en el nuevo/viejo criterio de pre-diabetes.
Por otra parte, recomienda controlar a los pacientes diabéticos con A1C 2 veces al año si están correctamente controlados y cada 3 meses en aquellos mal controlados o en los que se introducen cambios en los esquemas terapéuticos, en base a recomendaciones de expertos. (7,8) Posiblemente los médicos clínicos nos tengamos que familiarizar más con este estudio complementario, no solo para evaluar la evolución de la glucemia en los meses previos sino también para el diagnóstico y quizá para el pronóstico.
La A1C presenta algunas ventajas: fidelidad, escasas modificaciones por estrés o enfermedad, no requiere ayuno y tiene alta correlación con los niveles de glucemia. La disponibilidad del resultado de A1C al momento de la evaluación del paciente resulta en un incremento o intensificación del tratamiento y un mejor control glucémico.
También es un factor que permite evaluar si las determinaciones de auto-monitoreo de glucemia son adecuadas y es un conocido factor de pronóstico en diabéticos. Tanto la ADA como la American Association of Clinical Chemists determinaron que la correlación (r= 0,92) es lo suficientemente apropiada como para estimar que el promedio de glucemia puede establecerse a partir de una determinación de A1C. Sin embargo, no deben dejarse de lado las limitaciones de este estudio: el laboratorio que la realiza debe utilizar un método estandarizado y debe estar certificado por la entidad de salud pública correspondiente, es un método de diagnóstico caro, no está disponible en muchos lugares y en algunos casos presenta pobre correlación con la glucemia, en especial en pacientes con grandes oscilaciones diarias. En situaciones de recambio eritrocitario anormal, tales como embarazo, anemia hemolítica o ferropénica, o presencia de hemoglobinopatías, la A1C no es un dato confiable. Finalmente, es necesario resaltar que el hallazgo en un estudio de cohortes que las personas con A1C más bajas tengan menores complicaciones que aquella con valores más altos NO significa una evidencia que se deba buscar una A1C más baja en pacientes diabéticos tipo 2 para obtener una mejor evolución. La evidencia expresa casi que lo contrario: cuando los esquemas terapéuticos en pacientes diabéticos tipo 2 plantean como objetivos terapéuticos niveles de A1C aún más bajos que <7,0 %, no solo no hay beneficio clínico sino que, por el contrario, aumentan las complicaciones. (9,10,11 y 12) Por otra parte, estos niveles tan bajos de A1C son muy difíciles de obtener, incluso en el contexto de ensayos clínicos diseñados con este fin. (ver tabla 3) El objetivo de control de los diabéticos tipo 2 adultos sigue siendo A1C <7.0%. (7, 8), excepto en aquellos con muchas comorbilidades, expectativa de vida corta o episodios frecuentes o severos de hipoglucemia: en estos casos, los objetivos deben ser menos exigentes.
Referencias
1. Pradhan AD, Rifai N, Buring JE, Ridker PM. Hemoglobin A1c predicts diabetes but not cardiovascular disease in nondiabetic women. Am J Med 2007;120:720-727.
2. Blake GJ, Pradhan AD, Manson JE, et al. Hemoglobin A1c level and future cardiovascular events among women. Arch Intern Med 2004;164:757-761.
3. Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Luben R, Welch A, Day N. Association of hemoglobin A1c with cardiovascular disease and mortality in adults: the European prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Intern Med 2004;141:413-420.
4. Brewer N, Wright CS, Travier N, et al. A New Zealand linkage study examining the associations between A1C concentration and mortality. Diabetes Care 2008;31:1144-1149.
5. Levitan EB, Liu S, Stampfer MJ, et al. HbA1c measured in stored erythrocytes and mortality rate among middle-aged and older women. Diabetologia 2008;51:267-275.
6. Gerstein HC, Swedberg K, Carlsson J, et al. The hemoglobin A1c level as a progressive risk factor for cardiovascular death, hospitalization for heart failure, or death in patients with chronic heart failure: an analysis of the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program. Arch Intern Med 2008;168:1699-1704.
7. American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes 2010. Diabetes Care. 2010;33 Suppl 1:S4-10.
8. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2010. Diabetes Care. 2010;33 Suppl 1:S11-61.
9. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, Franciosi M, De Berardis G, Nicolucci A, Kaplan SH. Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular outcomes in diabetes: a cohort study. Ann Intern Med. 2009 Dec 15;151(12):854-60.
10. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-2572
11. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-2559.
12. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Goldman S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD; VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009 Jan 8;360(2):129-39.