Fuente de los datos : Se realizó una búsqueda de artículos relevantes hasta agosto de 2008 en Medline, the Cochrane central register of controlled trials, BIOSIS, y en Embase. Se identificaron otros estudios consultando con expertos en el tema, así como con bibliografías y resúmenes de estudios. Cuando fue necesario se contactó a los autores para obtener datos adicionales.
Métodos para la revisión: Sólo se consideraron para ser incluidos los estudios controlados y aleatorizados,doble ciego, realizados en individuos ancianos (edad media 65 años o más), que recibieron una dosificación definida de suplementos orales de vitamina D [vitamina D3 (colecalciferol) o vitamina D2 (ergocalciferol)], o una forma activa de la misma [1alfa-hidroxivitamina D3 (1alfa-hidroxicalciferol) o 1,25-dihidroxivitamina D3 (1,25-dihidroxicolecalciferol)], y con una evaluación de las caídas suficientemente especificada.
Resultados: Cumplieron con los criterios de inclusión ocho estudios controlados y aleatorizados de suplementos de vitamina D, con un número total de 2.426 pacientes. Se observó una heterogeneidad entre los estudios en cuanto a la dosis administrada de vitamina D (700-1.000 UI/día vs. 200-600 UI/día; P=0.02), y en las concentraciones alcanzadas de 25-hidroxivitamina D3 en sangre (<60 nmol/L vs. >60 nmol/L; P= 0.005).
Se constató que las dosis altas de suplementos de Vitamina D se asociaron con una reducción del riesgo de caídas del 19% (RR 0.81, intervalo de confianza del 95% 0.71 a 0.92). También se pudo comprobar que en los pacientes que alcanzaron concentraciones séricas de 25 hidroxivitamina D3 de 60 nmol/L o más (25 ng/ml), la frecuencia de caídas se redujo en un 23% comparado con aquellos en que los niveles eran menores de 60 nmol/L (RR 0.77, intervalo de confianza del 95% 0.65 a 0.90).
No se demostró que hubiera una reducción de las caídas con suplementos de vitamina D en dosis bajas.
Dos estudios controlados y aleatorizados de formas activas de vitamina D cumplieron con los criterios de inclusión. Estas redujeron el riesgo de caídas en un 22% (RR 0.78, intervalo de confianza del 95% 0.64 a 0.94).
Conclusiones: Los suplementos de vitamina D en dosis de 700-1000 UI por día reducen en un 19% el riesgo de caídas en individuos ancianos, y en un grado similar a las formas activas de vitamina D. Las dosis de suplementos de vitamina D menores de 700 UI por día, o las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D menores de 60 nmol/L podrían no reducir el riesgo de caídas en individuos ancianos.
Discusión: El riesgo de tener una caída, y de que esa caída provoque un daño significativo, se incrementa con la edad. Se estima que el 30% de los individuos mayores de 65 años que viven en la comunidad sufren una caída cada año. La tasa se eleva al 50% en aquellos mayores de 80 años [1]. Si tenemos en cuenta que entre el 3% y el 5% de estas caídas resultan en una fractura, podremos advertir que el problema alcanza proporciones que lo colocan entre los principales objetivos de prevención a nivel de la salud pública.
La mayoría de las caídas en ancianos son multifactoriales. Los cambios fisiológicos que ocurren con la edad, tales como la disminución en la propiocepción, la inestabilidad postural y la declinación en la sensibilidad de los barorreceptores con la consecuente hipotensión ortostática, contribuyen al riesgo de caídas. A esto se suman las dificultades motoras relacionadas con la artrosis, la hipercifosis común en ancianos, las dificultades visuales relacionadas con la aparición de cataratas y de maculopatías degenerativas, los problemas auditivos que contribuyen a la mala estabilidad, y la pérdida de fuerza muscular y de velocidad para reaccionar durante el episodio de caída, lo que impide elaborar un adecuado reflejo protector que amortigüe el efecto de la misma.
La evaluación de estos factores junto con la eliminación de drogas directamente relacionadas con el riesgo de caídas (benzodiazepinas, antipsicóticos, anticonvulsivantes, antidepresivos, antiarrítmicos tipo IA, opioides), y el mejoramiento del ambiente donde reside el anciano [remoción de alfombras, mejora de la iluminación, instalación de iluminación nocturna y colocación de dispositivos de seguridad (barrales y pisos antideslizantes en el baño)], contribuyen a prevenirlas.
Otro factor menos conocido por la comunidad médica, pero de gran importancia, es la deficiencia de vitamina D. Esta tiene efectos directos en la fuerza muscular modulados por receptores específicos presentes en el tejido muscular humano [2]. Se comprobó que la suplementación con vitamina D en ancianos deficientes, resulta en una mejoría de la fuerza, función y balance en una forma dependiente de la dosis, y que estos beneficios se trasladan a una reducción en las caídas [3].
Debido a que en algunos estudios de prevención de caídas con suplementos de vitamina D no se observó un efecto protector de la misma, y que tampoco era clara la dosis necesaria para producir un beneficio, ni las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D3 (calcifediol) que deben alcanzarse, Bischoff-Ferrari y colaboradores, del Centre on Aging and Mobility del Hospital Universitario de Zurich, realizaron un meta-análisis que incluyera solamente estudios de alta calidad en individuos ancianos, donde se pudiera determinar las dosis de vitamina D utilizadas y las concentraciones alcanzadas de calcifediol plasmáticas.
Los resultados indican que administrar suplementos de vitamina D a individuos mayores de 65 años tiene un efecto beneficioso sobre la frecuencia de las caídas. Este depende de la dosis administrada y de las concentraciones que alcance en el organismo. No se observó reducción de las caídas cuando la dosis diaria fue menor de 700 UI al día, o cuando las concentraciones séricas de calcifediol fueron menores de 60 nmol/L. En este meta-análisis se determinó un efecto beneficioso con dosis entre 700 y 1.000 UI al día y con concentraciones séricas de calcifediol entre 60 y 95 nmol/L (24-40 ng/ml). Sin embargo, los estudios analizados no permiten obtener datos del efecto de administrar dosis mayores de vitamina D o alcanzar concentraciones séricas mayores que las mencionadas.
El estudio también permitió observar que el efecto de la vitamina D es independiente de la administración concomitante de suplementos de calcio, del sexo, de la edad, y del tipo de suplemento administrado, ya que tanto las formas activas de la vitamina D como los suplementos, tuvieron igual efecto protector. Este último dato es importante ya que las formas activas son mucho más caras que los suplementos, y tienen mayor tendencia a producir hipercalcemia.
Los mismos autores de este estudio presentaron en el número del 23 de marzo de este año del Archives of Internal Medicine, otro meta-análisis acerca de la eficacia contra fracturas no vertebrales de los suplementos de vitamina D, donde las observaciones realizadas tienen muchos puntos de contacto con los resultados del estudio actual, concluyen en que la vitamina D es eficaz para prevenir las fracturas no vertebrales en una forma dependiente de la dosis. Estiman que una dosis similar a la ya mencionada en este estudio, podría reducir en un 20% la tasa de fracturas no vertebrales, incluyendo a la fractura de cadera, en individuos mayores de 65 años [4].
Los resultados de estos dos estudios tienen una importancia enorme si se los piensa en función de su impacto en términos de calidad de vida relacionada con la salud, y de los costos ocasionados por los cuidados de la salud. Pero además impactan directamente en el centro del interés médico, ya que estamos hablando de salvar vidas. Este año el Canadian Medical Association Journal publica en su número de septiembre la relación entre la tasa de fracturas y de mortalidad, extraídas del Canadian Multicentre Osteoporosis Study, donde se reporta que las fracturas vertebrales y de cadera se asocian con un riesgo aumentado de muerte, tanto en varones como en mujeres [5]. El que un paciente anciano tenga una fractura puede ser la consecuencia de un proceso de envejecimiento y enfermedad que por otra parte lo hubiera llevado a la muerte de no mediar la misma, pero también se puede sostener el efecto intrínseco de esta sobre la salud, en términos del debilitamiento que produce, la inmovilidad y sus efectos (tromboembolismo venoso, riesgo de infección) y otras consecuencias negativas como el dolor y los efectos adversos de la medicación e intervenciones requeridas para su tratamiento.
Es lamentable que los principales candidatos a ser víctimas de esta epidemia pertenezcan a nuestra población más olvidada: los ancianos. No es difícil imaginar las causas de esto, entre ellas la falta de un presupuesto adecuado para comprar alimentos suplementados con calcio y vitamina D, falta de una ingesta proteica adecuada, falta de ejercicio, inadecuada exposición al sol, deficiente isomerización cutánea de los precursores de la vitamina D, etc. A nosotros, los médicos que trabajamos en atención primaria, nos toca la tarea de detectar los candidatos a sufrir caídas y fracturas, e implementar las medidas adecuadas para prevenirlas. En la tabla se presentan estas medidas esquematizadas para tener en cuenta frente a un paciente de estas características [6].
Referencias 1. Caruso LB, Silliman RA. Geriatric Medicine. Faucy AS, Kasper DL, Longo DL, et al (Eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine. McGraw Hill. 2008; p 57-8 2. Bischoff-Ferrari HA, Borchers M, Gudat F, et al. Vitamin D receptor expression in human muscle tissue decreases with age. J Bone Miner Res 2008;19:265-9 3. Pfeifer M, Begerow B, Minne HW, et al. Effectos of a long-term vitamin D and calcium supplementation on falls and parameters of muscle function in community-dwelling older individuals. Osteoporos Int. 2009;20:315-22 4. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB, et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2009 Mar 23;169(6):551-61 5. Ioannidis G, Papaioannou A, Hopman WM, et al. Relation between fractures and mortality: results from the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. CMAJ. 2009;181(5):265-71 6. Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med. 2003;348:42-9