Las enfermedades cardiovasculares constituyen la principal causa de muerte en el mundo y según las últimas cifras publicadas por el Ministerio de Salud en el año 2007, lo mismo sucede en nuestro país. En la Argentina, uno de cada tres decesos se produce como consecuencia de una enfermedad cardiovascular y de ellos uno de cada tres se debe a insuficiencia cardiaca.
La insuficiencia cardiaca, aparece como consecuencia de la evolución de diferentes enfermedades cardiovasculares, por lo tanto su incidencia aumenta, a medida que aumenta la edad de la población. En la población añosa, los síntomas causados por este trastorno, constituyen un motivo de consulta habitual, que con frecuencia motiva la internación del paciente en un instituto asistencial y por lo tanto representa un monto importante del costo destinado a salud.
Como consecuencia del progresivo aumento de la edad de la población y de los avances logrados en el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, es esperable que la incidencia de insuficiencia cardiaca aumente aún mucho más en los próximos años.
1. Definiciones
Si bien existen diferentes definiciones, una de las más aceptadas, es aquella que describe a la insuficiencia cardíaca como: “una entidad clínica compleja que refleja la incapacidad del corazón para mantener un volumen minuto adecuado a los requerimientos metabólicos del individuo, con presiones de llenado normales”.
Expresado en otros términos, es una alteración estructural o funcional del corazón que altera su capacidad para recibir y/o expulsar sangre. Esta alteración, puede encontrarse en el miocardio, en el pericardio o en el endocardio y sus síntomas cardinales son: la disminución de la capacidad para realizar esfuerzos y los edemas. La insuficiencia cardiaca, es por lo tanto, un trastorno muy grave que limita la capacidad funcional del sujeto, afecta su calidad de vida y acorta su supervivencia.
2. Epidemiología
Según los datos publicados por el Ministerio de Salud de la Republica Argentina, en el año 2007 fallecieron 315.852 personas; de estas defunciones 95.064 fueron debidas a una enfermedad cardiovascular y de ellas 32.479 ocurrieron como consecuencia de insuficiencia cardiaca. O sea que en Argentina, alrededor del 33 % de las personas muere como resultado de una enfermedad cardiovascular y en este grupo alrededor del 33 % por insuficiencia cardiaca.
Cuando se analiza la distribución por edades, se observa que esta causa predomina en las personas de mayor edad, puesto que más del 86 % de los decesos por esta causa, ocurrieron en personas mayores de 65 años, en forma similar a lo que ocurre en otros países. En EEUU, hay cerca de 5 millones de personas con insuficiencia cardiaca, la incidencia es de aproximadamente el 1 %, es la responsable de al menos un 20 % de las internaciones en los pacientes mayores de 65 años y alrededor del 80 % de los pacientes internados con este diagnóstico tiene más de 65 años.
Si bien en los últimos años se han publicado numerosos estudios clínicos en los que se demuestra un claro beneficio de los nuevos esquemas terapéuticos, las cifras de mortalidad continúan siendo muy altas y, en algunas series, llegan al 45% por año, en los pacientes sintomáticos. Estas cifras, superan ampliamente la mortalidad ocasionada por alguna de las neoplasias más comunes en la mujer, como es el cáncer de mama (5.424 muertes en el año 2007) o en el varón el cáncer de próstata (3.988 muertes en el mismo año). Por lo tanto, es necesario reconocer que este síndrome continua siendo un trastorno grave, de evolución progresiva y por lo general, incurable.
En algunos pacientes, la afección radica en el miocardio y en otros en las válvulas cardiacas. En algunos casos, la fracción de eyección cae y los ventrículos se dilatan y en otros, la fracción de eyección se mantiene a expensas de un aumento en las presiones de llenado ventricular. En ambos casos, la presión de fin de diástole aumenta y este cambio se transmite en forma retrograda al lecho capilar, causando trasudación de líquidos hacia el espacio intersticial y como consecuencia edema. La mayor parte de los pacientes son de edad avanzada y en más del 75 % de las oportunidades, se recoge el antecedente actual o pasado de hipertensión arterial.
En los EEUU, más del 75 % de los pacientes con insuficiencia cardiaca son tratados por clínicos y según los diferentes datos publicados, algo similar ocurre en nuestro país y en el resto del mundo.
3. Causas
La insuficiencia cardiaca es un trastorno progresivo, que comienza con la aparición de un factor de riesgo, el cual agreed luego a la fibra miocárdica. Esta agresión inicial, modifica el fenotipo de las fibras y su comportamiento y, como consecuencia, la morfología de las cavidades cardíacas. Este conjunto de modificaciones, se caracterizan por un cambio en la geometría, con dilatación, hipertrofia y aumento de la masa miocárdica y, en forma genérica, se denominan remodelamiento. Estos cambios luego, se autoperpetúan, se amplifican y se mantienen, como consecuencia de la puesta en marcha de diferentes mecanismos, los cuales a su vez generan un círculo vicioso, que incrementa en forma progresiva las presiones y reduce la eficiencia del miocardio. Estas modificaciones suelen ocurrir, por lo general, meses o años antes de la aparición de los primeros síntomas.
En términos generales, se han identificado diferentes factores que participan en la génesis y progresión de la insuficiencia cardiaca, los cuales desde un punto de vista esquemático, pueden dividirse en: predisponentes, determinantes y precipitantes.
A. Factores predisponentes.
Entre ellos, podemos incluir a: la hipertensión arterial, la diabetes, la enfermedad coronaria, el consumo de sustancias tóxicas y eventualmente algunas alteraciones congénitas.
Hipertensión arterial: El incremento de la tensión arterial, es uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de la insuficiencia cardiaca y, según el estudio Framingham, esta fue la causa atribuible en el 38 % de los casos observados en los varones y en el 59 % de las mujeres. La hipertensión arterial, actúa por diferentes mecanismos, ya sea como causa de hipertrofia ventricular o bien como factor de riesgo que contribuye al desarrollo posterior de la cardiopatía isquémica.
En la actualidad, existen múltiples evidencias que demuestran que el control adecuado de las cifras tensionales, disminuye en más del 50 % el riesgo de desarrollar una insuficiencia cardiaca en el transcurso del tiempo.
Diabetes mellitus
La obesidad y el desarrollo de resistencia a la insulina son factores de riesgo muy importantes para el desarrollo de la insuficiencia cardiaca y, al mismo tiempo, agravan su evolución, en especial en las mujeres
Síndrome metabólico
Este arbitrario y discutible conglomerado de factores de riesgo, tiene como lógica consecuencia un incremento en la incidencia de las enfermedades cardiovasculares y entre ellas de la insuficiencia cardiaca.
Factores de riesgo
– Perímetro abdominal >102 cm en hombres o > 88 cm en mujeres.
– Triglicéridos >150 mg/dl
– Disminución del HDL-C (< 40 mg/dl en hombres o < 50 mg/ dl en mujeres)
– Presión arterial >130/85 mmHg
– Glucemia de ayuno > 100mg/dl o DM 2 o intolerancia a glucosa.
Enfermedad aterosclerotica:
La enfermedad aterosclerotica, es una enfermedad generalizada, progresiva e incurable, que afecta al territorio vascular cerebral, al miocárdico y al periférico. La cardiopatía isquémica es responsable de más del 50 % de los casos de insuficiencia cardiaca observados en los Estados Unidos y el haber padecido un infarto, aumenta 10 veces el riesgo durante el primer año y 20 veces en los años siguientes. La enfermedad aterosclerotica y en consecuencia la cardiopatía isquémica, son causadas entre otros por la concurrencia de una serie de factores de riesgo, tales como: la hipertensión arterial, el tabaquismo, la diabetes y las dislipemias y está bien probado que el control efectivo de estos factores, disminuye significativamente su incidencia.
Sustancias tóxicas
Algunas sustancias tales como el alcohol, el tabaco, los antiinflamatorios no esteroideos, las anfetaminas, la cocaína, algunos quimioterápicos y las radiaciones ionizantes, pueden también causar una insuficiencia cardiaca
B. Factores determinantes
Algunos individuos arrastran una carga genética tal que, con el tiempo y la concurrencia de otros factores, determina la aparición de ciertas alteraciones estructurales, que luego condicionan el desarrollo de una insuficiencia cardiaca.
El grado de hipertrofia ventricular en respuesta a la hipertensión arterial, algunas miocardiopatías y ciertos trastornos congénitos, dependen de estos mecanismos.
En otras oportunidades, la insuficiencia cardiaca aparece como consecuencia de la evolución de una enfermedad valvular, de una hipertensión pulmonar o bien de una arritmia crónica.
C. Factores precipitantes
En este caso, determinados factores cardiacos o extracardíacos pueden provocar la descompensación de una situación hemodinámica hasta ese momento estable. Como ejemplo, podemos citar a las crisis hipertensivas, las arritmias, el infarto agudo de miocardio, los síndromes anémicos, los procesos infecciosos, la utilización de fármacos que inducen la retención de sodio o actúan como cardiodepresores, la falta de cumplimiento de la dieta y el abandono de la medicación, entre otros.
4. Clasificación
A través del tiempo, la insuficiencia cardiaca ha sido clasificada de diferentes maneras, ya sea teniendo en cuenta su forma de presentación, sus características clínicas mas evidentes o bien el grado de repercusión funcional.
Entre estas clasificaciones, algunas aun vigentes, podemos mencionar:
A. Insuficiencia cardiaca derecha o izquierda
Cuando predominaban los edemas, la distensión yugular, la ascitis y la hepatomegalia se denominaba insuficiencia cardiaca derecha y cuando lo que predominaba era la disnea, la tos, la ortopnea y la disnea paroxística nocturna, insuficiencia cardiaca izquierda.
B. Insuficiencia cardiaca anterógrada y retrógrada
Cuando el elemento predominante era el aumento de la presión auricular que en forma retrograda se transmitía al lecho capilar, causando la trasudación de líquidos hacia el espacio intersticial y luego edema, se denominaba insuficiencia cardiaca retrograda, y cuando lo más ostensible era la disminución de la perfusión tisular, se denominaba anterógrada.
C. Insuficiencia cardiaca aguda y crónica
De acuerdo a la rapidez con que se instalan los síntomas puede ser clasificada como aguda o crónica. En esta presentación, nos referiremos a la insuficiencia cardiaca crónica, aunque ambas formas, forman parte del espectro de presentación del síndrome.
D. Insuficiencia cardiaca con volumen minuto disminuido o aumentado.
Si bien por lo general la insuficiencia cardiaca transcurre con una disminución del volumen minuto, en algunas circunstancias éste puede ser normal y aun estar aumentado como sucede en la tirotoxicosis, la enfermedad de Paget ósea, la cirrosis hepática, la acromegalia, el déficit de tiamina.
E. Insuficiencia cardiaca sistólica y diastólica
Cuando el ventrículo se dilata y la fracción de eyección disminuye, hablamos de insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica.
Por el contrario cuando en presencia de síntomas y signos típicos, la fracción de eyección se mantiene hablamos de insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica.
Esta clasificación ha sido muy utilizada en los últimos años y si bien la insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica, explica casi la mitad de los casos observados, su terapéutica no ha sido aun adecuadamente caracterizada.
F. Clasificación de acuerdo al grado de repercusión funcional
Una de las clasificaciones más difundidas, es la elaborada por la Asociación de Cardiología de Nueva York (NYHA), la cual distingue cuatro clases funcionales:
Clase funcional I: cuando el sujeto no tiene limitaciones para realizar la actividad física habitual
Clase funcional II: cuando aparece alguna limitación para realizar la actividad física habitual
Clase funcional III: cuando el paciente presenta limitaciones para realizar cualquier actividad y sólo se encuentra asintomático en reposo.
Clase funcional IV: en esta situación el paciente presenta síntomas aun en reposo o bien tiene episodios de disnea paroxística nocturna.
Si bien el reconocimiento de los casos típicos, resulta por lo general sencillo, en algunas oportunidades el diagnóstico es muy complejo, especialmente en sus etapas iniciales. Por otra parte debemos recordar que, en la mayor parte de los casos, una vez instalada la insuficiencia cardiaca, el trastorno es incurable y el curso es progresivo.
También es necesario reconocer que en ninguna de las clasificaciones enunciadas hasta el momento, hemos tenido en cuenta la historia natural de la afección, los factores de riesgo, las alteraciones que anteceden a sus manifestaciones clínicas, ni la evolución. Este enfoque tan particular de la situación ha conspirado, en contra de la implementación de medidas preventivas que, de ser aplicadas en las etapas iniciales de la evolución, podrían haber modificado el curso de la enfermedad.
G. Clasificación por estadios
Con el propósito de intentar revertir esta situación, la comunidad médica ha comenzado a considerar que al igual que en otras enfermedades, la insuficiencia cardiaca evoluciona por etapas. Por lo tanto, es posible que un diagnóstico temprano, nos permita implementar las medidas de prevención necesarias o bien planificar un tratamiento más eficaz y oportuno.
Esta nueva interpretación de la insuficiencia cardiaca, dio origen a una nueva clasificación que es la clasificación por estadios, la cual fue comunicada en el año 2001 por la Asociación Americana del Corazón (AHA) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC). En esta nueva clasificación se reconoce la existencia de algunos factores predisponentes o de riesgo, cuya existencia condiciona el desarrollo posterior del síndrome. Al mismo tiempo reconoce el carácter progresivo de la afección y, en forma similar a lo que sucede con las enfermedades neoplásicas, considera a las personas que están en riesgo, las que tienen enfermedad inicial y las que tienen enfermedad avanzada.
En esta nueva clasificación, se consideran los siguientes estadios.
Estadio A: en este estadio, se encuentran todas aquellas personas en riesgo de padecer una insuficiencia cardiaca, aun cuando no presentan ninguna alteración estructural. Por lo tanto, en este grupo se encuentran las personas con uno o más factores de riesgo
Estadio B: en este estadio, las personas se encuentran asintomáticas, pero ya es detectable alguna alteración estructural.
Estadio C: en este, los pacientes además de tener una alteración estructural, tienen o han tenido síntomas de insuficiencia cardiaca
Estadio D: en este estadio, los pacientes tienen síntomas refractarios al tratamiento convencional En esta clasificación, las clases funcionales II, III y IV se corresponden con el estadio C y la clase funcional IV con el estadio D.
Teniendo en cuenta la clasificación por estadios (4.G), el diagnóstico puede ser efectuado durante la etapa preclínica o una vez que han aparecido los síntomas y signos.
Etapa preclínica
Esta etapa, incluye a los estadios A y B y dada la ausencia de síntomas, el diagnóstico podrá establecerse solo luego de haber efectuado un interrogatorio preciso, un examen físico meticuloso y con el auxilio de algunos exámenes complementarios.
En el interrogatorio, debe recogerse toda la información pertinente con respecto a la presencia de algún factor de riesgo cardiovascular, los hábitos de vida, la utilización de sustancias toxicas (drogas licitas, ilícitas, quimioterápicos, radiación ionizante) y eventualmente la existencia de alguna enfermedad que pueda predisponer al desarrollo de la insuficiencia cardiaca.
En el examen físico, además de controlar la tensión arterial y el peso, deberá descartarse la existencia de daño estructural mediante la realización de una evaluación completa que incluya el control de los pulsos, la búsqueda de soplos, el agrandamiento de las cavidades cardiacas, etc.
En forma concomitante, será conveniente solicitar algunos exámenes complementarios de diagnóstico, de acuerdo al perfil de riesgo del paciente.
Estadio A: Como ya hemos mencionado, en este estadio, se encuentran todas aquellas personas que presentan uno o más factores de riesgo. Por lo tanto todas aquellas personas con: hipertensión, arterial, tabaquismo, dislipidemias, obesidad, diabetes, alcoholismo, deben ser consideradas como candidatos potenciales a desarrollar insuficiencia cardiaca. En consecuencia, este es el momento oportuno para implementar las medidas de prevención.
Estadio B: El hallazgo de hipertrofia ventricular, soplos, isquemia, trastornos de la motilidad, ya sea sugeridos por el examen físico, corroborados o detectados durante la realización de un examen complementario, ubica al sujeto en esta categoría, en la cual además del control estricto de los factores de riesgo, se hace necesaria la corrección oportuna de los trastornos estructurales hallados.
Etapa clínica 13//
Esta etapa incluye a los estadios C y D y está marcada por la presencia de síntomas, los cuales de acuerdo a su intensidad ubican al paciente en las clases funcionales II, III o IV.
Un interrogatorio meticuloso, un examen físico detallado y la utilización ordenada de los métodos complementarios de diagnóstico, son también esenciales para caracterizar esta etapa evolutiva.
La disnea es el síntoma más común, aunque al mismo tiempo suele ser bastante inespecífico. La aparición de ortopnea y/o de disnea paroxística nocturna, aumentan la especificidad, pero a veces están ausentes. Con frecuencia los pacientes refieren fatiga, pero este síntoma es más inespecífico aun. Los edemas se observan con asiduidad, pero a menudo pueden ser explicados por otras causas. En otras oportunidades los pacientes manifiestan tos, cansancio, dolor en hipocondrio derecho y trastornos digestivos.
En el examen físico, debemos investigar la presencia de edemas periféricos, frialdad y palidez en las extremidades, cianosis distal, ingurgitación yugular, reflujo hepato yugular, taquicardia, taquipnea, soplos, ritmo de galope, estertores crepitantes, con sibilancias o sin ellas, derrame pleural, ascitis y, en cada consulta, el peso, lo cual resulta de gran importancia para el seguimiento.
Sin embargo, el reconocimiento e interpretación de este complejo conglomerado de síntomas y signos por parte del paciente y de sus médicos es sumamente variable y cambiante, razón por la cual se han realizado diferentes intentos con el objetivo de sistematizar el diagnóstico clínico de la insuficiencia cardiaca.
Uno de los primeros fue comunicado por los investigadores del estudio Framingham, quienes clasificaron las diferentes manifestaciones clínicas en criterios mayores y menores, de acuerdo a su aparente significado.
Criterios mayores
– disnea paroxística nocturna
– edema agudo de pulmón
– ortopnea
– estertores crepitantes bilaterales
– ingurgitación yugular, aumento de la presión venosa central
(> de 16 cm de agua)
– reflujo hepatoyugular
– cardiomegalia
– ritmo de galope
– pérdida de más de 4.5 Kg. de peso en respuesta al tratamiento
diurético
Criterios menores
– edema bimaleolar
– tos nocturna
– disnea frente a la actividad habitual
– hepatomegalia
– derrame pleural
– taquicardia en reposo mayor de 120 latidos por minuto
– pérdida de más de 4.5 Kg. de peso en 5 días
Según estos autores, la existencia de 2 criterios > ó 1> + 2< que no puedan ser explicados por otra condición, permitía realizar el diagnóstico con una sensibilidad del 100 % y una
especificidad del 78 %.
Sin embargo estas afirmaciones no gozaron de consenso unánime y en otros estudios epidemiológicos y en reuniones de consenso fueron planteados otros métodos, algunos de ellos apoyados además en la utilización de diferentes estudios complementarios.
Por lo tanto, si bien el diagnóstico en términos generales, no plantea mayores dificultades en los pacientes con formas graves, profusión de síntomas y signos y exámenes complementarios concordantes; en aquellos que se presentan con formas leves, tienen otras co morbilidades o bien presentan exámenes complementarios no categóricos, el mismo puede ser muy difícil y con cierta frecuencia erróneo. Así, en un estudio efectuado en pacientes que concurrieron a un servicio de emergencia manifestando como síntoma disnea, el diagnóstico de insuficiencia cardiaca fue inseguro o dudoso en el 43 % de los casos analizados.
En otros estudios, se ha procurado establecer la sensibilidad y especificidad de los diferentes signos y síntomas, reconociendo que al respecto existe una considerable variabilidad en su recolección e interpretación.
A menudo, se hace imprescindible la utilización de algunos exámenes complementarios, entre los que debiéramos considerar:
• El hemograma para la detección de un síndrome anémico que puede ser a su vez el factor precipitante
• La determinación creatinina y el ionograma son útiles desde un punto de vista pronóstico y al mismo tiempo son necesarios durante el seguimiento. El empeoramiento de la función renal, puede requerir la supresión o el ajuste de las dosis de algunos medicamentos. La hipopotasemia y la hiperpotasemia, pueden complicar la evolución en los pacientes tratados con diuréticos o inhibidores de la enzima de conversión, bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (AT1) o antagonistas de la aldosterona. La hiponatremia debe ser corregida y su aparición suele indicar un mal pronóstico.
• El hepatograma debe ser realizado para valorar el grado de compromiso hepático
• La determinación de glucemia en ayunas y del colesterol son útiles para evaluar el estado y control de los factores de riesgo
• La determinación de hormonas tiroideas debe ser efectuada, dado que tanto el hipo como el hipertiroidismo pueden ser causa de insuficiencia cardiaca
• Examen de orina
• Gases en sangre en el paciente con enfermedad aguda.
• En algunas circunstancias puede ser necesaria la determinación plasmática de algunas sustancias (fármacos, drogas)
• El electrocardiograma (ECG): puede determinar la causa precipitante (arritmias, isquemia, infarto). No obstante, debemos tener en cuenta que si bien un ECG anormal no es un
buen predictor diagnóstico, uno normal excluye a la disfunción sistólica como causa, con una sensibilidad del 94 % y un valor predictivo negativo del 98 %.
• La radiografía de tórax, puede ser interpretada como normal en el paciente con enfermedad crónica y estable, pero un examen más detallado puede descubrir signos de redistribución del flujo, hipertrofia ventricular o agrandamiento de las cavidades. En el paciente con enfermedad aguda suele mostrar los signos de congestión pulmonar (edema intersticial, atelectasias, redistribución del flujo, derrame intracisural, derrame pleural), con o sin agrandamiento de las cavidades cardiacas.
• El eco-Doppler cardiaco, es el método complementario 17// de mayor utilidad, no solo para el diagnóstico etiológico, sino también para el seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca. Con el eco-Doppler cardíaco se puede: determinar el tamaño de las cavidades, caracterizar el tipo de disfunción (sistólica o diastólica), determinar la etiología (valvular, miocárdica, isquémica, presencia de defectos cardiacos congénitos) y al mismo tiempo de acuerdo a los hallazgos, nos permite formular un pronóstico.
• La determinación de los valores del péptido natriurético auricular o de su precursor, es una determinación rápida que ha ido ganando adeptos en los últimos años. La sensibilidad es muy buena y el valor predictivo negativo alto. Al mismo tiempo, este marcador permite caracterizar al paciente aún asintomático con disfunción sistólica o diastólica y brinda información pronóstica de mucha utilidad. Lo valores pueden ser mayores en las mujeres y en los ancianos, aun sin insuficiencia cardiaca y por lo tanto consideramos que esta determinación debe ser realizada en el contexto clínico apropiado.
• La ergometría, puede ser utilizada una vez estabilizado el paciente, con el objetivo de establecer la existencia de isquemia o bien objetivar la capacidad funcional
• El test de caminata de seis minutos, es útil para objetivar la situación funcional y evaluar la respuesta al tratamiento
• El electrocardiograma de Holter, permite corroborar la existencia de arritmias y su eventual correlación con los síntomas
• El ventriculograma radioisotópico, permite valorar la función del ventrículo izquierdo, aunque ofrece menos información que el ecocardiograma. Esta indicado cuando se sospecha la existencia de isquemia para definir su extensión o bien cuando no se puede efectuar un ecocardiograma o la información brindada por esta es deficiente o contradictoria.
• El cateterismo cardiaco, queda reservado para aquellos pacientes en quienes se sospecha o conoce la existencia de una enfermedad coronaria y se presume que la misma puede ser tratada mediante un procedimiento de revascularización.
• La tomografía computada, puede ser utilizada para evaluar el tamaño de las cavidades, la masa miocárdica, identificar la existencia de una displasia ventricular, una falta de compactación del miocardio, una enfermedad pericárdica o bien mediante la técnica de cortes múltiples la existencia y extensión de una enfermedad coronaria.
• La resonancia magnética, puede ser utilizada para evaluar el tamaño de las cavidades, la masa miocárdica, identificar la existencia de una displasia ventricular, una falta de compactación del miocardio, una enfermedad del pericardio y la existencia de miocardio viable.
• La biopsia endomiocárdica, es de utilización excepcional y queda reservada para el diagnóstico del rechazo cardiaco o bien de una miocardiopatía infiltrativa.
6. Tratamiento
El tratamiento difiere de acuerdo al estadio Estadio A: pacientes en riesgo, sin síntomas ni alteraciones estructurales
En esta etapa es de fundamental importancia el control de los factores de riesgo, mediante:
• El control de la tensión arterial reduce el riesgo en más del 50 %. Para ello es recomendable seguir los lineamientos establecidos por JNC VII. Los valores de tensión arterial deseables deben ser mas bajos (≤ 130/80 mmHg) en los pacientes diabéticos o con insuficiencia renal. Los fármacos de elección son los ß-bloqueantes y los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA). (Tabla 5)
• El control de los lípidos