Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad del tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) en adultos con monoterapia con tiazolidinedionas, metformina, sulfonilureas, inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (inhibidores de la DPP-4), inhibidores del cotransportador-2 sodio-glucosa (inhibidores del SGLT-2) y agonistas del receptor del péptido 1 símil glucagón (agonistas del receptor GLP1) y combinaciones de fármacos basadas en metformina.
Financiamiento: Agency for Healthcare Research and Quality.
Diseño: Revisión sistemática y meta-análisis
Población evaluada: Adultos con DMT2.
Se excluyeron mujeres embarazadas.
Métodos: Se evaluaron estudios publicados en Medline, Embase y Cochrane Central Register of Controlled Trials.
Para ser incluidos en el análisis, los estudios debían ser ensayos clínicos aleatorizados y controlados o estudios observacionales, publicados en idioma inglés, con un seguimiento mínimo de 3 meses. Debían incluir antidiabéticos en forma de monoterapia o de tratamientos combinados con metformina.
Los antidiabéticos incluidos fueron tiazolidinedionas, metformina, sulfonilureas, inhibidores de la DPP-4, inhibidores del SGLT-2 y agonistas del receptor GLP1.
En el análisis se incluyó insulina basal o insulinas premezcladas.
No se incluyó acarbosa.
El análisis se basó en la selección independiente por parte de pares de investigadores, con evaluación sistemática de la calidad de los estudios, extracción serial de datos y graduación de los niveles de evidencia.
Fecha: Se analizaron estudios registrados en Medline, Embase y Cochrane Central Register of Controlled Trials desde antes de abril de 2009 hasta marzo de 2015; la búsqueda en Medline se extendió hasta diciembre de 2015.
Determinaciones: Se comparó mortalidad de causa cardiovascular, mortalidad por cualquier causa, complicaciones macrovasculares y microvasculares, variables bioquímicas y efectos adversos.
Resultados: Se identificaron 179 ensayos clínicos y 25 estudios observacionales cabeza a cabeza con monoterapia o combinaciones basadas en metformina.
No se observó un incremento en el riesgo de acidosis láctica con metformina.
Limitaciones: La mayor parte de los estudios fueron de corta duración, con dificultades para establecer la seguridad y eficacia en el largo plazo: sólo 22 estudios (7 ensayos clínicos) tuvieron una duración mayor de 2 años. Por otro lado, solo 1 ensayo clínico aleatorizado controlado planteó la evolución cardiovascular como punto final primario.
El 67% de los estudios recibieron financiamiento de la industria farmacéutica.
Conclusiones: La evidencia apoya que la metformina sea el agente de primera elección para el tratamiento de la DMT2, dada su relativa seguridad y su beneficio a nivel de hemoglobina glicosilada A1c, peso y mortalidad cardiovascular, en comparación con sulfonilureas.
Sobre la base de una menor evidencia, los resultados de adicionar otro fármaco a la metformina brinda resultados similares que la monoterapia con metformina.
Comentarios: Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo del Ministerio de Salud de la República Argentina de 2013, la prevalencia de diabetes en la población total (18 años y más) fue de 9,8%. La prevalencia de diabetes aumenta a mayor edad, con un mínimo de 2,9% en el grupo de 18 a 24 años y un máximo de 20,3% entre el segmento de 65 años y más, y a menor nivel educativo. No se registraron diferencias según sexo ni según ingreso total del hogar. (1)
La enfermedad vascular aterosclerótica, definida por síndromes coronarios, eventos vasculares encefálicos o enfermedad vascular periférica, es las causa fundamental de morbilidad y mortalidad de personas con diabetes. (2) Un 50% de los pacientes con diabetes mueren de enfermedad cardiovascular, principalmente cardiopatía y eventos vasculares encefálicos; además, la diabetes constituye una de las principales causas de insuficiencia renal (1).
El tratamiento de la diabetes para lograr reducir esta mayor morbilidad y mortalidad por enfermedad vascular aterosclerótica se basa en un enfoque integral que tenga en cuenta modificaciones del estilo de vida: moderación en la alimentación, actividad física y cesación tabáquica en fumadores, junto con tratamiento de hipertensión arterial, de la dislipidemia y control de la glucemia.
El impacto del tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con DMT2 sobre mortalidad, mortalidad de causa cardiovascular y eventos cardiovasculares mayores es imprescindible en la toma de decisiones en la práctica diaria. Los médicos clínicos necesitábamos una revisión amplia y confiable sobre la evidencia de la efectividad y la seguridad de los distintos fármacos antidiabéticos. El artículo que aquí se presenta puede permitirnos una aproximación en esta búsqueda.
Ante todo, es llamativa la escasez de información basada en ensayos clínicos sobre el efecto de los distintos fármacos hipoglucemiantes en relación con estos objetivos fundamentales de mortalidad y morbilidad de causa cardiovascular, a pesar que sean éstas las principales consecuencias de la DMT2.
La monoterapia con metformina sigue ocupando el primer escalón para el tratamiento farmacológico de la DMT2. (3) La revisión aquí presentada sustenta esa elección.
El agregado de un segundo fármaco, cuando no se logran los objetivos terapéuticos con modificaciones del estilo de vida y metformina, se presentan en un escalón de igualdad entre todos los grupos de hipoglucemiantes disponibles. (3) En esta revisión vemos que la elección entre ellos se basa en preferencias de segundo orden y no en objetivos de mortalidad y morbilidad de causa cardiovascular.
Referencias:
Tercera Encuesta Nacional de factores de riesgo para enfermedades no transmisibles. Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación, Argentina 2013. Disponible en http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000544cnt-2015_09_04_encuesta_nacional_factores_riesgo.pdf. Bajado 24 de abril de 2016 ADA. Cardiovascular Disease and Risk Management Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S60–S71. ADA. Approaches to Glycemic Treatment. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S52–S59 .