Tabla 1. Características de los pacientes tratados en forma concordante y no concordante con las guías.
PSI: Pneumonia Severty Index; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Tabla 2. Evolución de los pacientes tratados en forma concordante y no concordante con las guías.
La mayor reducción en la mortalidad entre pacientes con tratamiento concordante con las guías que se observó en pacientes con índices de PSI de 2, 4 y 5 puntos fue estadísticamente significativa (figura).
El desarrollo de shock séptico (Hazard ratio (HR): 0,83, IC 95% 0,72 a 0,96) y fallo renal (HR: 0,79, IC 95% 0,67 a 0,94), pero no de fallo respiratorio (HR: 0,97, IC 95% 0,85 a 1,10), entre los tratados en forma concordante con las guías.
Los pacientes con tratamientos concordantes con las guías pasaron con mayor rapidez del tratamiento intravenoso al tratamiento oral: diferencia promedio 0,57 días (p<0,001); esta mayor rapidez en el pasaje a la vía oral se mantuvo luego del ajuste por la severidad de la enfermedad (HR 1,28, IC 95% 1,24 a 1,33).
Una significativa reducción de la mortalidad se observó en los pacientes que fueron tratados con cefalosporinas de segunda o de tercera generación, macrólidos y quinolonas fluoradas, comparados contra otros antimicrobianos. La mortalidad fue mayor entre los tratados con cefipime, carbapenems, piperacilina-tazobactam y vancomicina, posiblemente por menor cobertura contra especies de Legionella. Los pacientes que recibieron cobertura contra especies de Legionella presentaron menor mortalidad incluso luego del ajuste por score PSI, en comparación con cefipima, carbapenems, piperacilina-tazobactam y vancomicina.
Comentario: Las guías tienen como objetivo reducir la variabilidad en la atención médica, fortalecer la utilización de evidencia para la práctica clínica y limitar el empleo inapropiado de fármacos y de recursos médicos.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una patología de elevada frecuencia, morbilidad, mortalidad y utilización de recursos. Desde hace muchos años se dispone de guías de manejo para NAC, no solo internacionales sino también guías nacionales.(4) Las críticas a las guías para manejo de neumonía adquirida en la comunidad se basan en la posible falta de adecuación de la dinámica epidemiológica de la resistencia antimicrobiana. Sin embargo, cada vez hay mayor evidencia que el tratamiento concordante con las guías reduce la mortalidad, evita complicaciones tales como síndrome séptico y fallo renal, acorta la internación y reduce en tiempo de pasaje de vía parenteral a vía oral.
Este trabajo se suma a otros que demuestran los beneficios de las guías para el manejo de la NAC en pacientes internados. (5) (6) (7), beneficio que también se extiende a pacientes con NAC de menor riesgo que son manejados en forma ambulatoria. (8) (9)
La utilización de esquemas empíricos apropiados es fundamental, debido a que, incluso con el empleo de métodos agresivos para obtener el diagnóstico etiológico, este no se obtiene entre el 30 y el 50% de los intentos.
La utilización de guías para el manejo de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad debería ser fuertemente recomendada. Esta recomendación debe estar sujeta a la adaptación de las guías a las características epidemiológicas locales. Sin embargo, las guías no son un sustituto de una evaluación clínica cuidadosa, que tenga en cuenta las particularidades de cada caso.
Finalmente, una característica de la población en estudio que no debería pasarse por alto: a pesar que la edad promedio de los pacientes fue > 70 años, sólo había sido vacunado contra influenza entre el 10 y el 12% y contra neumonía entre el 10 y el 13%.
Referencias
(1) Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-250. (2) Geehr EC, Salluzzo RF. Clinical practice guidelines: promise or illusion? PhysicianExec. 1990;16:13-16. (3) Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72. (4) Luna CM, Calmaggi A, Caberloto O, et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Guía práctica elaborada por un comité intersociedades. Medicina (Buenos Aires). 2003;63:319-43 (5) Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, Silver MP, Snow GL, Hale D. Improved clinical outcomes with utilization of a community-acquired pneumonia guideline. Chest. 2006;130:794-9. (6) Dean NC, Silver MP, Bateman KA, James B, Hadlock CJ, Hale D. Decreased mortality after implementation of a treatment guideline for community-acquired pneumonia. Am J Med. 2001;110:451-7. (7) Capelastegui A, España PP, Quintana JM, Gorordo I, Ortega M, Idoiaga I, Bilbao A. Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline for the management of community-acquired pneumonia: a controlled before-and-after design study. Clin Infect Dis. 2004;39:955-63. (8) Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, Wong CJ, Vandervoort MK, Feagan BG. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. CAPITAL Study Investigators. Community-Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levofloxacin. JAMA. 2000;283:749-55. (9) Yealy DM, Auble TE, Stone RA, Lave JR, Meehan TP, Graff LG, Fine JM, Obrosky DS, Mor MK, Whittle J, Fine MJ. Effect of increasing the intensity of implementing pneumonia guidelines: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2005;143:881-94.